Ximelagatran versus Warfarin po całkowitej wymianie kolana

W badaniu dotyczącym zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po całkowitej wymianie stawu kolanowego (wydanie 30 października), Francis i współpracownicy przyznają, że warfaryna ma wolniejszy początek działania niż ximelagatran. Podkreślają fakt, że około dwóch trzecich pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do warfaryny, miało terapeutyczny międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) w dniu 3. Wiadomo, że z powodu krótkiego okresu półtrwania czynnika VII, INR podczas Początkowe dni terapii warfaryną odzwierciedlają głównie hamowanie tego czynnika, zapewniając w ten sposób fałszywe poczucie odpowiedniej antykoagulacji.
W tym badaniu, które obejmowało tylko 7 do 12 dni leczenia przeciwzakrzepowego, 3-dniowy okres nieoptymalnego leczenia w jednej grupie, podczas gdy lek o szybkim początku działania był stosowany w drugiej grupie, może wyjaśnić wyniki.
Salomon Banarer, MD
University of Louisville, Louisville, KY 40202
[email protected] edu
Odniesienie1. Francis CW, Berkowitz SD, Comp PC, et al. Porównanie ximelagatranu z warfaryną w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po całkowitej wymianie stawu kolanowego. N Engl J Med 2003; 349: 1703-1712
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu EXULT A (Exanta Used to Lesser Thrombosis A), opisanym przez Francisa i wsp., Wykazano wyższość bezpośredniego inhibitora trombiny ximelagatranu nad warfaryną w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po całkowitej wymianie stawu kolanowego. Jednak pomimo szerokiego zastosowania klinicznego, warfaryny nie należy uznawać za najlepszą dostępną terapię przeciwzakrzepową po całkowitej wymianie stawu kolanowego. W kilku podwójnie ślepych próbach1,2 wykazano, że warfaryna z dostosowaną dawką jest znacznie mniej skuteczna niż heparyna drobnocząsteczkowa w zmniejszaniu występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po całkowitej wymianie stawu kolanowego. W metaanalizie przeprowadzonej przez Westrich i wsp. [3] ogólny wskaźnik choroby zakrzepowo-zatorowej wyniósł 29% w przypadku heparyny drobnocząsteczkowej i 45% w przypadku warfaryny. Jednym z możliwych wyjaśnień może być opóźniony początek działania warfaryny.
W badaniu EXULT A terapeutyczny zakres INR nie został osiągnięty u 35 procent pacjentów w grupie leczonej warfaryną w 3 dobie po operacji iu 24 procent pacjentów w tej grupie w dniu flebografii. Aby określić najskuteczniejsze leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów poddawanych całkowitej wymianie stawu kolanowego, potrzebne jest bezpośrednie porównanie heplaagatranu i heparyny drobnocząsteczkowej.
Giuseppe Schillaci, MD
Leonella Pasqualini, MD
Elmo Mannarino, MD
University of Perugia, 06122 Perugia, Włochy
[email protected] to
3 Referencje1. Heit JA, Berkowitz SD, Bona R i in. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania heparyny drobnocząsteczkowej (sól sodowa ardeparyny) w porównaniu z warfaryną w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po operacji całkowitego usunięcia stawu kolanowego: podwójnie ślepe badanie z zakresem dawek. Thromb Haemost 1997; 77: 32-38
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, i in. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po alloplastyce stawu kolanowego: randomizowane badanie z podwójną ślepą próbą porównujące enoksaparynę z warfaryną Ann Intern Med 1996; 124: 619-626
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Westrich GH, Haas SB, Mosca P, Peterson M. Metaanaliza profilaktyki zakrzepowo-zatorowej po alloplastyce stawu kolanowego. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 795-800
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim badaniu Francis i wsp. zastosował opaskę u wszystkich pacjentów podczas całkowitej wymiany stawu kolanowego. Jednak użycie opaski uciskowej jest uważane za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Parmet i in. zasugerował, że zastosowanie opaski uciskowej podczas całkowitej wymiany stawu kolanowego wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wykrytej ultradźwięków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, oraz Kato i wsp. zalecił całkowite zastąpienie stawu kolanowego bez opaski uciskowej w celu zmniejszenia ryzyka dużego zatoru żylnego.2
Uważamy, że autorzy powinni podzielić swoje grupy badawcze zgodnie z techniką chirurgiczną – z użyciem opaski uciskowej lub bez niej – w celu oceny wpływu ximelagatranu.
Masahiko Nishiguchi, MD
Kawatana National Hospital, Higashi-Sonogi 859-3615, Japonia
Noboru Takamura, MD, Ph.D.
Kiyoshi Aoyagi, MD, Ph.D.
Nagasaki University, Nagasaki 852-8523, Japonia
[email protected] nagasaki-u.ac.jp
2 Referencje1. Parmet JL, Horrow JC, Berman AT, Miller F, Pharo G, Collins L. Częstość występowania dużych zatorów żylnych podczas totalnej endoprotezoplastyki stawu kolanowego bez użycia opaski zaciskowej pneumatycznej. Anesth Analg 1998; 87: 439-444
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kato N, Nakanishi K, Yoshino S, Ogawa R. Nieprawidłowe wyniki echogenne wykryte przez echokardiografię przezprzełykową i upośledzenie krążeniowo-oddechowe podczas całkowitej alloplastyki stawu kolanowego z opaską uciskową. Anesthesiology 2002; 97: 1123-1128
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Banarer powołuje się na opóźniony początek leczenia przeciwzakrzepowego po rozpoczęciu terapii warfaryną jako możliwe wyjaśnienie wyższej skuteczności ximelagatranu w naszym badaniu. Bardziej szybki początek stosowania ksimelagatranu mógł przyczynić się do jego skuteczności. Profilaktyka za pomocą warfaryny zwykle rozpoczyna się w noc przed operacją lub wieczorem. Rozpoczęty wcześniej schemat leczenia zapewnia stabilny i niski poziom antykoagulacji w czasie operacji, ale w badaniu prospektywnym nie był bardziej skuteczny niż warfaryna rozpoczęta w nocy poprzedzającej operację.
Dr Schillaci i współpracownicy również komentują opóźnione działanie warfaryny. Wcześniejsze badania dotyczące profilaktyki warfaryną w chirurgii ortopedycznej nie dostarczyły dokładnego odsetka pacjentów z INR w zakresie terapeutycznym. Uważamy, że poziomy antykoagulacji przedstawione w naszych podwójnie ślepych, podwójnie pozorowanych badaniach reprezentują najlepsze, jakie można osiągnąć. Zgadzamy się, że niektóre badania wykazały, że heparyny drobnocząsteczkowe są lepsze od warfaryny w profilaktyce po wymianie stawu kolanowego. Jednak wskaźniki skuteczności różnią się znacznie pomiędzy zgłoszonymi testami, a warfaryna jest używana przez około 60 procent amerykańskich chirurgów ortopedów do profilaktyki po wymianie stawu kolanowego. Powikłania krwawienia są częstsze w przypadku heparyn drobnocząstkowych niż w przypadku warfaryny, 3 i pojedyncze doniesienie o leczeniu fondaparynuksem po całkowitej wymianie stawu
[podobne: bromazepam, suprasorb, Choroba Perthesa ]
[podobne: nutraceutyki, mechanizm zwrotniczy, wiercenie w żelbecie ]
[patrz też: limitki, stomatologia na księżym młynie, naclof ]