Terapia opioidowa dla bólu przewlekłego

Ballantyne i Mao (wydanie z 13 listopada) zalecenia dotyczące przepisywania dawek opioidów o krótkotrwałym działaniu na przewlekły nawracający ból mogą zwiększać ryzyko pacjentów zarówno w związku z ich epizodami bólowymi, jak i tolerancją na leki. W leczeniu sporadycznego lub nawracającego bólu pacjenci mogą być najlepiej poinformowani o wczesnym i agresywnym leczeniu epizodów z dawkami opioidów lub nie zawierających opioidów, które są wystarczająco duże, aby całkowicie i długotrwale tłumić ich ból. Nieczęste stosowanie dużych dawek opioidów nie jest modelem do opracowywania tolerancji leku, podczas gdy podawanie mniejszych, powtarzanych dawek wynosi 2.
Kluczową rolą lekarza jest ustalenie z pacjentem odpowiedniego miesięcznego okresu podawania leków i maksymalnych dawek, które można przyjmować w każdym epizodzie. Z naszego doświadczenia wynika, że kiedy pacjenci otrzymują tę kontrolę, a dostępne są wystarczające leki, miesięczne zalecane ilości są skromne i nie mają tendencji do wzrostu. Uważamy, że w ten sposób większość lekarzy i pacjentów skutecznie stosuje krótkodziałające opioidy w leczeniu przewlekłego nawracającego bólu i stanowi podstawę do skutecznego stosowania opioidów u pacjentów z niskim ryzykiem i z grupy wysokiego ryzyka.
John A. Hermos, MD
Veterans Affairs Boston Healthcare System, Boston, MA 02130
john. [email protected] va.gov
4 Referencje1. Ballantyne JC, Mao J. Leczenie opioidami przewlekłego bólu. N Engl J Med 2003; 349: 1943-1953
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cami J, Farre M. Narkomania. N Engl J Med 2003; 349: 975-986
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Portenoy RK, Foley KM. Przewlekłe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w bólu niezłośliwym: opis 38 przypadków. Pain 1986; 25: 171-186
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Chabal C, Erjavec MK, Jacobson L, Mariano A, Chaney E. Recepta na nadużywanie opiatów u pacjentów z bólem przewlekłym: kryteria kliniczne, zapadalność i czynniki prognostyczne. Clin J Pain 1997; 13: 150-155
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ballantyne i Mao nie wspominają, że wskaźnik uzależnienia w populacji pacjentów z przewlekłym bólem nie różni się od tego w populacji ogólnej – od 3,2 do 18,8 procent.1 Większość lekarzy nie zdaje sobie z tego sprawy i pozostaje niechętna przepisywaniu opioidów , nawet w przypadku śmiertelnej choroby. Niestety, leczenie bólu nie jest podkreślane przez większość lekarzy, ze szkodą dla komfortu i jakości życia pacjentów. Kontynuując edukację lekarzy w tej dziedzinie, mamy nadzieję, usuniemy piętno związane z przepisywaniem opiatów wśród lekarzy, którzy odpowiednio leczą pacjentów z przewlekłym bólem.
Milton J. Klein, DO
Sewickley Valley Hospital, Sewickley, PA 15143
Odniesienie1. Fishbain DA, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Nadużywanie narkotyków, uzależnienie i uzależnienie u pacjentów z przewlekłym bólem. Clin J Pain 1992; 8: 77-85
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W odpowiedzi na artykuł Ballantyne a i Mao: Opowiadam się za stosowaniem opioidów o przedłużonym działaniu zamiast krótko działających opioidów. Przewlekły ból może trwać 24 godziny na dobę, ale krótkodziałające opioidy oferują ulgę tylko na 3 do 4 godzin Stosowanie opioidów o przedłużonym działaniu może prowadzić do bardziej przewidywalnych poziomów w surowicy, mniejszego nadużywania, mniejszego nasilenia zachowań związanych z przyjmowaniem narkotyków i lepszego snu, w porównaniu z krótkodziałającymi opioidami, a także do unikania toksyczności acetaminofenu.1
Oczywiście kluczowe znaczenie ma odpowiedź kliniczna na stosowanie leków przeciwbólowych. Pacjenci muszą być dokładnie oceniani pod względem odpowiedzi przeciwbólowej, poprawy funkcji, skutków ubocznych i nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem narkotyków.2 Immunosupresja i zmiany hormonalne wymagają dalszych badań. Pomiar poziomu testosteronu i terapii zastępczej należy rozważyć, gdy jest to wskazane.3 Ból przewlekły pozostaje złożonym problemem biologicznym, psychologicznym, społecznym i duchowym. Chciałbym również zwrócić uwagę, że terapia opioidowa jest tylko jedną z wielu możliwych terapii i że podejście interdyscyplinarne jest coraz częściej uznawane za optymalne dla wielu pacjentów.4
Noor Gajraj, MD
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX 75390-9068
noor. [email protected] edu
4 Referencje1. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo preparatu morfiny podawanego raz dziennie w przewlekłym, umiarkowanym do ciężkiego bólu związanego z zapaleniem kości i stawów: wyniki z randomizowanego, kontrolowanego placebo, podwójnie zaślepionego badania i otwartej próby przedłużeń. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 278-291
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Passik SD, Kirsh KL. Potrzeba zidentyfikowania czynników predykcyjnych związanych z nieprawidłowymi zachowaniami i uzależnieniami od narkotyków u pacjentów leczonych opioidami z powodu bólu. Pain Med 2003; 4: 186-189
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. MacIndoe JH. Wyzwania związane z niedoborem testosteronu: odkrycie problemu, ocena roli terapii. Postgrad Med 2003; 114: 51-62
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Skuteczność multidyscyplinarnych ośrodków leczenia bólu: przegląd meta-analityczny. Pain 1992; 49: 221-230
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Konwencjonalna mądrość, jak to określił dr Gajraj, stwierdza, że długo działające opioidy, w porównaniu z krótko działającymi opioidami, mogą skutkować mniejszym nadużywaniem, mniejszym wzmacnianiem zachowań poszukujących narkotyków i lepszym snem. Z pewnością wspieramy stosowanie długo działających leków opioidowych u pacjentów z ciągłym lub prawie stałym bólem oraz u osób, u których może pojawić się lub podejrzewa się problemy behawioralne związane z opioidami. Jednak ból może pojawić się tylko sporadycznie, w tym przypadku schemat doboru i dawkowania opioidów można dostosować do potrzeby analgetyki, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania opioidów. Niektórzy pacjenci wyrażają zdecydowaną preferencję dla tego rodzaju schematu dawkowania i rzadziej stosują opioidy o długotrwałym działaniu. W razie potrzeby schematy dawkowania (z opioidami krótko- lub długodziałającymi) mogą dobrze działać u niektórych pacjentów i (z naszego doświadczenia) rzadko pojawiają się u tych pacjentów problemy behawioralne związane z opioidami.
Dr Hermos sprawia wrażenie, że ustalono efekt przerywania w porównaniu z ciągłym dawkowaniem na rozwój tolerancji opioidów. W rzeczywistości dyskusja jest daleki od rozstrzygnięcia, ale badania na zwierzętach sugerują, że ciągłe dawkowanie skutkuje głęboką tolerancją
[patrz też: dienogest, bupropion, ambroksol ]
[więcej w: węże do piaskowania, forum kulturystyczne, żeliwo szare ]
[hasła pokrewne: węzły chłonne przyuszne, citodent kielce, wok brodnica ]